Penerimaan Siswa Baru

Formulir Pendaftaran Online

Isi formulir di bawah ini dengan data yang valid untuk mendaftar menjadi siswa di PKBM Jamiatul Barokah.

Data Pribadi Calon Siswa

Foto Pas (3x4)

Preview

Pilih Foto

Format: JPG/PNG, Maks 2MB

Nama Lengkap *

NISN

Kosongkan jika tidak ada

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

No. Telepon/WhatsApp *

Pokjar (Kelompok Belajar)

Pilih Pokjar jika Anda dikoordinir oleh Pokjar

Email *

Isi email dengan huruf kecil semua

Wilayah Domisili *

Provinsi

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Alamat Lengkap *

Nama Orang Tua/Wali *

No. HP Orang Tua/Wali *

Jenis Pendaftaran *

Asal Sekolah *

Paket yang Dipilih *

Kelas yang Dipilih *

Pilih paket terlebih dahulu

Format file yang diterima: JPG, JPEG, PNG, atau PDF (Maksimal 5MB per file)

Ijazah Terakhir (Opsional)

Surat Mutasi (Opsional)

Kartu Keluarga (KK) (Opsional)

Akte Kelahiran (Opsional)

KTP (Opsional)